皮膚科莊德揚醫師的部落格

第三天，我們整裝準備出門已經是上午10:30左右了，驅車往北走約二個半小時抵達位於Duluth的Fitger's Resturant。Duluth是蘇必略湖(Lake Superior)畔第二大的城市，與對岸的Superior Wisconsin合稱Twin Ports，夏季涼爽，冬季嚴寒，我們拜訪的時候是9月中，氣溫大約10-20度左右。
 
這間是以釀酒起家的景點，裡面有餐廳、飯店、購物中心，它就建在蘇必略湖旁，自1857年開始釀酒，後來轉形增加沙士(Root Beer)等的釀造。

2013年9月初突然老闆說診所要裝潢，所以月中休診約10天，面對突如其來的假期，決定帶著小孩到美國找朋友聚聚，於是在時間很趕的情況下，訂了機票買了禮品，匆匆地決定了這個行程，但由於太晚訂機票，所以劃到的座位不理想，折騰了很久最後才順利把去程的機位以哩程升等的方式升到商務艙，希望我們家那隻1歲多的小朋友能乖乖地睡到目的地。
可能是太早被挖起床的緣故，Q寶一上飛機沒多久就睡了，所以可以享受一頓不受打擾的午餐，可惜從台灣飛東京這段的餐點不太好吃。
 

艷陽高照，氣溫頻頻創新高，到路上走走，沒一會兒就會覺得臉頰手臂燙燙的，如果你覺得有擦了防曬就完美的話，那就要小心斑點和細紋提早來拜訪了呢！
1) 防曬乳的保護只是最基本的：
    防曬不能只靠擦防曬乳，最重要的還是要避免曝露在上午10時到下午3時的太陽下，可以走在騎樓下就不要在大馬路上曬太陽，可以撐傘戴帽子的話就遮一下太陽。
    
2) 防曬乳不是一天擦一次就夠的：
    如同所有防曬乳的說明，最好在出門前30分鐘塗抹，但是大多數人的習慣只是薄薄地擦一層而已，這是不夠的。補救的方法，可以在出門前10分鐘再塗上一層，如果已經上妝的話，可以使用防曬粉餅或粉條來加強唷！
3) 容易疏忽的部位：
    通常大家都知道鼻子、兩頰和嘴唇上方是要加強防曬的部位，但是往往忘了上眼皮也是該擦上防曬乳的地方，筆者接觸的病人中，不少人上眼皮有許多明顯的斑點。此外，在短髮髮型的人耳朵也是受日曬較多的地方，別忘了要保護它。
  
4) 防曬乳係數多少才夠呢？
    在室內活動的話，防曬乳係數最好在SPF30, PA 2+ (PPD4-6)以上，室外活動的話最好在SPF50, PA3+ (PPD 6-8) 以上，但是近來歐美國家簡化防曬乳的標示，多以SPF係數加上Board spectrum字樣來標示有臨界波長保護的UVA+UVB防護防曬乳。
5) 防曬不只是防紫外光
    以往的防曬都著重在紫外線，但是新的研究發現，可見光也可以導致斑點，雖然由可見光造成的斑點只有紫外線產生的二十四分之一，但是它卻更難被代謝分解掉。
     此外，可見光和紅外線A光也可以造成皮膚內自由基的增加，進而造成皮膚受傷、老化和痘痘的產生，另外，紅外線B&C光可以藉由加熱皮膚而導致彈性蛋白和膠原蛋白分解；這些都和皮膚老化相關唷！
    所以，如果防曬成份有加入物理性防曬的成份、些微潤色、加入抗自由基成份、加入減緩發炎成份的話，應該更可以幫助我們對抗所謂的“光老化”呢！至於曬完太陽後如果皮膚熱熱的，可以冷敷降溫，但切記不要冰敷，以免血管收縮再恢愎時產生的自由基二度傷害。   

6) 做好防曬會造成骨質疏鬆嗎？
     我們都知道，接受適當的日曬可以使皮膚產生維生素D來維持骨質，雖然之前國內有醫師提出防曬會造成骨質疏鬆，但是造成骨質疏鬆的原因相當多，缺乏運動、喝含糖飲料、氣泡飲料…等等都是報告過的原因；根據國外文獻的統計，目前並沒有報告證實正常使用防曬乳會造成維生素D的不足。
    此外，一週3次，每次5-15分鐘讓手臂和小腿曬曬太陽就足以讓血中的維生素D濃度到達30ng/mL以上，加上多數人的防曬並沒有辦法做到完美，所以臉部、脖子和四肢還是應該注重防曬，必要時，偶而讓四肢曬曬太陽就不用擔心囉！

做好防曬，就可以降低斑點產生的機會；如果要美白的話，更是要加強防曬，這樣我們使用的美白乳液、雷射光療、美白護理才會比較有效果唷！

簡單一句話來說，接觸性皮膚炎是要有“接觸”到某物質之後造成的皮膚發炎反應，但是又可以細分為“刺激性”和"過敏性"反應。到底什麼是刺激什麼是過敏，我們用吃麻辣海鮮麵為例來說明：
 
(1) 如果一群10個人一起去餐廳吃麻辣海鮮拉麵，超過5個人都去拉肚子，那不是食物太辣就是食物壞掉，這是"刺激”或“毒性”。
 
(2) 如果這10人只有一人吃完全身立即起蕁麻疹或過二天開始全身癢，那就是個人體質的問題，這就是"過敏"了。
 
所以，

常常有人問：我需要擦保濕嗎？需要擦玻尿酸嗎？
其實，只要你的皮膚不油不乾、沒有小細紋，在濕度較高的國家裡是不一定需要東擦西抺的。反而言之，當你到較乾冷的國家時，因為皮脂腺分泌量的下降，適度地使用保濕乳液/乳霜是必要的。

如同之前所提及的，皮膚的脂質來源有二：
     

以下這一段話是否讓你覺得耳熟呢？

       A：我的皮膚又乾又油，要怎麼選擇保養品呢？

每到夏天，不時會有些病友遇到一種奇怪的問題，比如手背突然變黑，或者嘴周突然紅腫，然後很快就變黑，雖然沒有什麼不舒服，但是外觀就很不好看，甚至會令人擔心是否身體內部生病了嗎？

其實大多數的情況是，某一天在不經意的情況下，突然在手背或脖子的地方看到成片或成條狀排列的褐灰色斑塊，回頭想想，才驚覺是某天擠檸汁、手撥香吉士、取用精油、或使用香水之後，又曬到太陽的結果，這種疾病我們稱為植物性光照性皮膚炎(Phytophotodermatitis)。[其中沒有很明顯發紅發炎反應的稱之為 Berloque Dermatitis]

 
有時候我們可能不經意地被紙劃傷，或者跌倒受傷，一般情況下，小傷口我們多會自行在家處理，但是遇到較大、較髒的傷口多半會到醫院診所求診，在初步治療後，回家還是會面臨自行換藥的情況，市面上有這麼多消毒藥水，該如何選擇呢？
一般簡單說來，市面上可以看到的藥水有：優碘藥水(水溶性碘液)、碘酒(酒精性碘液)、紅藥水、黃藥水、紫藥水、白藥水、粉紅色消毒液(含Chlorhexidine)、含Triclosan消毒液、雙氧水、酒精、生理食鹽水…等。什麼才是適合的藥水呢？
在討論如何選擇藥水前，先簡單談一下傷口照護的核心的觀念：
    (1) 完全清除所有異物
   (2) 儘量減少每單位面積上的微生物量
   (3) 止血，因為血塊是最好的細菌培養皿
   (4) 消毒時儘量不要殺死正常的組織/細胞
   (5) 適當的敷料
在消毒藥水中，紅藥水、黃藥水、紫藥水都是染料性的消毒水，早期是用來染色細胞，讓我們在顯微鏡下可以觀察，後來發現這些成份可以藉由鑲嵌入細菌的細胞壁、細胞膜等結構來抑制其生長或藉由此殺死它們，
其中紅藥水俗稱紅汞液，主成份是mecurochrome，這個成份有機會造成過敏反應，而且含汞的成份有細胞毒性，長期使用殘存人體也不好，所以台灣的醫療院所已經很早就沒有再使用了，此外，有蠶豆症(G6PD deficiency)的患者不可以使用。
紫藥水，內含龍膽紫(crystal violet)，除了細菌也可以殺死部份黴菌，但是由於染色不易清除，如果用在比較深的傷口，會有比較高的機會形成“刺青”，也即永遠殘存在皮下；市面上比較容易買到的是酒精性的，一般不建議用在傷口上，如果真的要使用，通常會建議買紫藥水“水”溶液，可以用在浸潤型指縫型香港腳(也可以使用高錳酸鉀粉末泡水來取代之)。
黃藥水的主成份是rivanol，可以用來殺菌，其染色也比較容易清除，但是也有機會傷害到正常的組織細胞，使用時要謹慎。
白藥水是什麼呢？它是一種複方的消毒水，含有benzakonium chloride(殺菌成份)、dibucaine hydrochloride(麻醉成份)、naphazoline hydrochloride(交感神經擬似劑，使血管收縮)、chlorpheniramine maleate(抗組織胺，消腫止癢)，不會染色又有止痛的效果，但是如果傷口較大較深，會因為使血管收縮，造成口服的抗生素沒辦法隨血液到達傷口附近殺菌，另外也會造成血流較差而使得傷口的復原比較慢，因此只建議使用在較小且較淺的傷口即可。
接下來，不得不提的是萬惡的雙氧水，許多人認為要看到起泡泡才有殺菌的效果，所以成為雙氧水的死忠粉絲，不肯使用其他消毒藥水，其實雙氧水起泡泡是因為血液中的鐵催化造成釋放出氧氣而殺死細菌，但是同時它也殺死了許多活的細胞，造成傷口難以復原，甚至不斷擴大，所以看了這篇文章後，請儘量不要再使用雙氧水來消毒傷口囉！
含有Triclosan(三氯沙)的消毒藥水，也可以在藥局買到，這個成份甚至可以在牙膏、嗽口水、洗手乳中看到，但是，這個成份雖然只要一點濃度就有很強的殺菌力，但是，它是一種環境荷爾蒙，使用在傷口上容易直接吸收入體內，除了可能影響體內荷爾蒙平衡外，長期使用也增加了腫瘤的風險，另外，與含氯的自來水交互作用會提高致癌風險。
含有Chlorhexidine的消毒藥水(通常是粉紅色的)，是非離子性的消毒成份，可以殺死部份病毒、革蘭氏陰性菌、和葡萄球菌，在滲血或膿液存在的環境下，殺菌力比一般的消毒藥水更強，一般是用在美容微整和部份手術前，但是由於不能殺死部份革蘭氏陽性菌和細菌內孢子，所以在較髒的傷口時不建議單獨使用。
75%的酒精具有殺菌的效果，但是除了會傷害真皮組織外，用在傷口的刺激性非常強，一般建議用在完整的皮膚表面殺菌用。
碘/碘化鉀溶液簡單區別成碘酒和優碘藥水，前者是酒精性，使用在完整的皮膚表面消毒，後者是水溶液，可以用在傷口的照顧上。它們會在傷口/皮膚上形成薄膜然後逐漸乾掉，在乾掉之前都會陸續釋放出碘離子來殺菌，但是血液會大幅降低其殺菌力，所以在消毒前最好先止血；而當優碘乾燥之後就沒有殺菌力了，如果怕之後覆蓋的紗布黏住皮膚的話，可以再用無菌生理食鹽水清洗掉。優碘本身是不會造成“刺青”的，因為它會被身體逐漸吸收代謝的，一般情況下，傷口復原後本來就會有深色的色素沉澱，但是因為優碘是最多人用的消毒藥水加上其顏色深，就常常被牽托冠上罪名，就好像有人說吃醬油會讓膚色變深一樣，真是欲加之罪！然而，少數的人會對碘過敏，這種情況下就不可以使用了！
最後要提的是無菌的生理食鹽水，其實它本身是沒有消毒作用的，但是藉由輕壓瓶身出來的柔細水柱“沖洗”傷口，是可以“數量級”地除掉許多附著的微生物，因此在較髒的傷口，我們可以用生理食鹽水清洗掉砂石、癑液後，再以消毒藥水消毒，視情況使用適合的藥膏和敷料；在乾淨的傷口，以無菌生理食鹽水潤濕無菌棉棒後，可以用來清理傷口上的組織液、皮屑等。
如果你有一直很難復原的傷口，首先要留意是否消毒藥水選擇不當、藥膏過敏、傷口照顧方法不對、血流供應不足等的情況(少數的情況下要注意皮膚癌的可能)；選擇適當的消毒藥水，可以預防傷口感染，但是如果使用不當的藥水，反而會讓傷口擴大遲遲不癒合。一昧地狂塗優碘或者不管傷口狀況如何一直使用人工皮都不是最好的照顧方法；當有傷口照顧的問題時，可以請教專業的皮膚科醫師，討論如何照顧你的傷口！
總結：傷口的消毒藥水可以視情況選擇優碘、黃藥水、白藥水、或含Chlorhexidine的消毒藥水，其他的藥水最好是在皮膚科醫師的指示下才視需要使用。

我們東方人看病最喜歡問醫師什麼不可以吃？什麼可以多吃？
這一類的問題，在早期西醫不發達的時代裡，由於藥物多是從動植物中純化而來，所以的確曾經很注重食物對疾病的影響，後來由於西藥科技突飛猛進，也曾經有一段時間醫師都把食物的禁忌嗤之以鼻，直到近百年，漸漸發現到糖尿病、高血脂、心血管疾病可以由飲食控制後才又逐漸重視飲食的調控，而隨著健康食品的熱門以及探索新藥的需求增加，醫學界才又進一步檢視某些食物對於特定疾病的影響，比如靈芝、香菇雖可加強免疫力，但是在某些自體免疫疾病、過敏的時候不適宜食用(即免疫失衡時)，對金屬過敏者如果時常全身莫名紅癢發疹子或錢幣狀濕疹時，有可能是攝取較多巧克力、堅果、麥類等食物的關係。
最近，在找尋有關青春痘的新學術文章時，偶然看到這一篇有趣的標題，作者是Netea SA 等人於2013年發表在Cytokine的Chocolate consumption modulates cytokine production in healthy individuals，簡單來說，是有關巧克力對於人體免疫系統調節影響的研究。以下是簡短的文摘，有興趣的朋友請自行閱讀全文，並請尊重原著的智慧財產權唷！

皮膚科治療濕疹/皮膚炎的藥膏中，主要成份大多數都含有類固醇，但是坊間以訛傳訛的說法嚇壞了許多的病友和家長，也即所謂的“類固醇恐懼症”！不使用藥膏或者間斷地使用，造成了治療期間的延長而且也使得病灶的改善有限，甚至可以因為不斷的搔抓而造成病況加重！不但使得後續治療困難，而且反而要使用更強的藥膏來治療，到頭來才發現失算！
其實在醫師的處方下適當地使用可以達到治療的效果，但是不正確地使用往往會造成副作用，因此如何正確的使用局部類固醇藥膏/藥水是相當重要的！
“害怕”，是因為不了解而產生的焦慮，如果你有類固醇恐懼症，希望可以藉由以下的討論幫助你了解局部類固醇製劑；即時而妥善的治療，不但可以治療疾病改善生活品質，也可以避免延宕病情以及藥物相關的副作用唷！
※ 迷思1 – 擦類固醇藥膏止癢效果不好，所以要一直擦？
ANS：類固醇主要是用來治療發炎的皮膚，藉由消炎而逐漸達成止癢的效果，所以主要不是用來立即止癢的，因此醫師通常會處方口服或局部止癢藥膏/藥水來搭配治療；此外，某些類固醇藥膏裡面會添加薄荷、抗組織胺或局部麻醉藥來達到暫時止癢的附帶效果，常常擦雖然會覺得比較舒服，但是會因為過量使用而造成局部(皮膚變薄、微血管變明顯…等)或全身(心悸、視力模糊…等)的副作用，因此還是建議一天塗抹1-2次即可。
※ 迷思2 – 擦完藥膏後皮膚都會變黑黑的，是藥膏造成的？
ANS：在發炎的過程中(例如：濕疹、痘痘…等)，黑色素細胞會因為刺激而產生較多的黑色素，發炎持續的時間愈久或程度愈嚴重，累積下來的色素沉澱就愈深(簡單的數學概念“曲線下的面積”)，只不過因為發炎時血管擴張的紅色暫時遮蓋住了這些褐黑色，一直要到擦藥消炎後才看的出來，所以常常被誤會是擦藥造成這些所謂“發炎後色素沉澱”(post-inflammatory hyperpigmentation)。
※ 迷思3 – 不癢了就可以不擦了？
ANS：濕疹/皮膚炎的病灶並不是隨時都在癢的，所以何時停擦藥並不是根據癢不癢來判斷的，客觀上以手去摸感覺病灶和附近正常皮膚的質地相同時即代表治療完成；如果半途而廢，病灶很容易就會再復發唷！
※ 迷思4 – 類固醇藥膏擦了皮膚會變薄，所以能不擦就不要擦？
ANS：在正常的皮膚使用類固醇藥膏，用久了皮膚的確會萎縮，另外，把用在手上的類固醇拿來擦眼皮，也很快就會造成皮膚變薄；因此，以適當強度的藥膏使用在適當的病灶/部位，就能降低這方面的副作用，簡單來說，塗抹藥膏時根據醫師指示把藥膏精準塗在病灶上而不是整片塗抹，一方面可以達到治療的效果，另一方面也可以避免皮膚萎縮的副作用。值得注意的是，如果以較弱效的藥膏塗抹在嚴重的病灶上，不但效果有限，反而會造成治療期間的拖長，這樣不但提高了局部皮膚的副作用，也增加了全身經皮吸收的類固醇總量，因此，當皮膚的病灶有問題時，建議尋求皮膚專科醫師的協助，儘量不要亂買成藥使用。
※ 迷思5 – 很多地方要擦藥，乾脆整片擦好了？
ANS：如果你使用局部類固醇藥膏/藥水的習慣是不管病灶或是正常皮膚整片全都擦的話，最常見的短期副作用是病灶周圍變白(血管收縮)、心悸(經皮大量吸收)、食慾增加、水腫、水牛肩…等，長期下來，塗抹藥膏的正常皮膚除了萎縮變薄外，微血管擴張、全身鈉鉀離子不平衡、青光眼…等都是可能出現的狀況唷！所以擦藥不要嫌麻煩，只要使用在該治療的部位，都可以把副作用發生的機率降到最低！
※ 迷思6 – 藥膏擦愈厚效果愈好？
ANS：當然，藥膏擦太薄效果是有限，不過只要你塗抹的藥膏可以在患部持續約10~15分鐘沒有完全乾掉，那樣的厚度就夠了，不用像塗火山泥面膜那樣厚，效果不會差太多反而造成醫療資源的浪費以及增加副作用產生的機會。
※ 迷思7 – 醫師說擦紅癢的病灶，我擦了雖然更紅但不癢了，還要繼續擦？
ANS：類固醇藥膏長期使用是有可能造成局部微血管擴張的，也可以造成臉部的酒糟惡化，另外，有時病灶同時有黴菌感染，治療好濕疹但是卻讓黴菌趁機擴大範圍，所以，只要使用藥膏治療超過1週病灶紅腫未改善，或者病灶範圍擴大時，建議回診找皮膚科專科醫師討論後續的治療。
※ 迷思8 – 上次開的藥有剩，現在別的部位也癢了，可以拿來用？
ANS：身上皮膚的厚薄會因為部位而有不同，醫師處方的藥膏會因為部位和病灶嚴重程度而有強弱之分，因此除非必要，不建議自行挪用；此外，因為會造成紅癢的疾病不是只有濕疹或蚊蟲咬傷，黴菌感染、疱疹、蕁麻疹…等也會造成皮膚癢，而這些的治療都不太相同唷！
局部類固醇藥膏，就像是兩面刃，皮膚科醫師會根據你皮膚的病情處方適當的藥膏，只要遵從醫師的指示正確地使用藥膏，是可以治療病灶的，反之，不當地使用反而會造成副作用；希望藉由以上的討論能讓大家對局部類固醇藥劑能有更正確的認識並能更妥善的使用。